様式第8号(第6条関係)
障害補償	一時金
年金	請求書	

　	認定番号	　	
都城市教育委員会　宛て

　　下記の障害補償を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	　　　　　　　(〒　　　　　　　)	
	請求者の住所	　	　	
	ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
1
被災職員に関する事項	所属学校	職名	
	氏名
年　　月　　日生(　　　歳)　　	
	負傷又は発病の年月日	年　　月　　日	治癒年月日	年　　月　　日	
2　障害の部位及びその状態	
3　既存障害とその程度	
4　障害等級	　　　　　第　　　　　級　　　　　号	
5　障害補償請求金額	□年金　　(補償基礎金額)　(倍数)
□一時金　　　　　　円　×　　　　　　＝　　　　　円	
6　厚生年金保険法等の適用関係	　□　　　　　　　の被保険者である。□被保険者でない。	

７　送金希望の場合	振込先金融機関名	銀行　　　支店	※受理	年　　月　　日　　	
			※決定金額	政令第6条の制限
□　有　　　□　無	
	□普通預金　　□当座預金			
			□年金　□一時金
円　　	
	口座番号	　	※通知	年　　月　　日　　	
			※年金証書の番号	第　　　　　　　号	
	口座名義	　			
			※年金支給開始年月日	年　　月　　日　　	
　	※支払
(一時金)	年　　月　　日　　	

　［注意事項］
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「2　障害の部位及びその状態」の欄の記入事項が添付する診断書の記載事項と同じであるときは、『診断書のとおり』と記入すること。
　　3　「3　既存障害とその程度」の欄には、新たに既存の障害の程度を加重した場合のみ記入するものとし、既存障害について障害補償を支給された場合は、その該当等級を明記すること。
　　4　「6　厚生年金保険法等の適用関係」の欄には、障害補償年金を受けようとする者について記入すること。
　　　　なお、この請求書を提出するときに、請求する障害補償年金と同一の事由によって厚生年金保険法等又は船員保険法の障害年金又は国民年金法の障害年金(障害福祉年金を除く。)の給付を受けている場合には、その年金の種類、年額、支給開始年月、年金証書の記号番号及び所轄社会保険事務所名等を記載した書類を添付すること。
　　5　この請求書には、治癒時期の決定及び障害等級の決定に必要な医師の診断書、X線の写真その他の書類及び資料を添付すること。