様式第7号(第6条関係)

傷病補償年金変更請求書

　	認定番号	　	
　　都城市教育委員会　宛て

　　下記のとおり傷病補償年金の変更を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の年金証書の番号	　　　　第　　　　号	　	
	　　　　　(〒　　　　　　　)
住所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
　1　現在受けている傷病補償年金の障害等級	第　　　　　級　　	
　2　現在受けている傷病補償年金の支給が開始された年月	　　　　　　　　　　年　　　　月	
　3　障害の程度に変更があった年月日	年　　　　月　　　　日　　	
　4　変更後の障害の部位及びその程度	(第　　　　　級)　　	
　5　変更後の傷病補償年金請求額	(補償基礎額)　　(倍数)
　　　　　円×　　　　＝　　　　円	

※受理	年　　月　　日　　	※通知	□　変更　□　不変更

年　　　月　　　日　　	
※変更後の障害等級	第　　　　　　　　　級			
※決定金額	円　　	※支給開始年月日	年　　　月　　　日　　	

　［注意事項］

　 　　請求者は、※印の欄には記入しないこと。