様式第6号(第6条関係)

傷病補償年金請求書

　	認定番号	　	
　　都城市教育委員会　宛て

　　下記の傷病補償年金を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	　　　　　　　(〒　　　　　　　　)
請求者の住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　印	
1
被災職員に関する事項	所属学校	職名	
	氏名
年　　月　　日生(　　　歳)　　	
	負傷又は発病の年月日	年　　月　　日	障害等級該当年月日	年　　月　　日	
2　傷病の名称、部位及びその状態	
3　既存障害とその程度	
4　日常生活の状態	
5　障害等級	　　　　　第　　　　　級　　　　　号	
6　傷害補償年金請求金額	　　　(補償基礎額)　　　　　　　　(倍数)
　　　　　　　　　円　×　　　　　　　　＝　　　　　円	
7　厚生年金保険法等の適用関係	　□　　　　　　　の被保険者である。□被保険者でない。	

８　送金希望の場合	振込先金融機関名	銀行　　　支店	※受理	年　　月　　日　　	
			※決定金額	政令第6条の制限
□　有　　　□　無	
	□普通預金　　□当座預金			
			円　　	
	口座番号	　	※通知	年　　月　　日　　	
			※年金証書の番号	第　　　　　　　号　　	
	口座名義	　			
			※支給開始年月日	年　　月　　日　　	
　［注意事項］
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　　2　この請求書を提出するときは、請求する傷病補償年金と同一の事由によって厚生年金保険法又は船員保険法の傷害年金又は国民年金法の傷害年金(障害福祉年金を除く。)の給付を受けている場合には、その年金の種類、年額、支給開始年月、年金証書の記号番号及び所轄社会保険事務所名等を記載した書類を添付すること。