様式第5号(第6条関係)
休業補償請求書	請求回数	第　　　号	
	認定番号	　	
　　都城市教育委員会　宛て

　　下記の休業補償を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	　　　　　　　(〒　　　　　　　　)
請求者の住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　印	
1
被災職員に関する事項	所属学校	職名	
	氏名
年　　月　　日生(　　　歳)　　	
	負傷又は発病の年月日　　　　　　年　　月　　日	
2
請求日数等	　　　　　　年　　月　　日から
のうち　　日　　一部休業した日数　　　　日　　
　　　　　　年　　月　　日まで
一部休業により得られた給与等の総額　　　　　　円　　	
※3
学校長の証明	　　1及び2については、上記のとおりであることを証明します。
　　　　　　年　　月　　日　　　　所在地
学校の名称　　　　　　　　印　　
長の職氏名　　　　　　　　　　　	
４休業補償	全部休業した日についての計算	(A)	　(補償基礎額)　　　　　(請求日数)

円　　×　　　　日　　×＝　　　円	
	一部休業した日についての計算	(B)	　(補償基礎額)　(請求日数)	(一部休業により得られた給与等の総額)	　	
			円　　×　　　　日　　×＝　　　円	
	休業補償請求金額	(A)＋(B)	
5　厚生年金保険法等の適用関係	□　　　　　　の被保険者である。□被保険者でない。	
※6	傷病名	
	請求日数のうち療養のため勤務することができなかったと認められる日数
　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　のうち　　日
　　　　年　　月　　日まで	　　現在の状態
　　　　　　　　年　　月　　日
　□　治癒　□　死亡　□　中止
　□　転医　□　継続中	
医師の証明			
	　　上記のとおりであることを証明します。
　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　
医療機関の名称　　　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　印　　	
７　送金希望の場合	振込先金融機関名	銀行　　　支店	※受理	年　　月　　日　　	
			※決定金額	政令第6条の制限
□　有　　　□　無
　　　　　　　　　　円	
	□普通預金　　□当座預金			
	口座番号	　	※通知	年　　月　　日　　	
	口座名義	　	※支払	年　　月　　日　　	

　［注意事項］
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「※6　医師の証明」の欄には、入院中の場合のように、既に療養補償請求書等によって療養のため勤務できないことが明らかに認められるときは、この請求書において重ねて医師の証明を求めて、記入する必要はないこと。
　　3　この請求書を提出するときは、請求する休業補償と同一の事由によって厚生年金保険法又は船員保険法の障害年金又は国民年金法の障害年金(障害福祉年金を除く。)の給付を受けている場合には、その年金の種類、年額、支給開始年月日、年金証書の記号番号及び所轄社会保険事務所名等を記載した書類を添付すること。