様式第4号(第6条関係)
療養補償請求書	請求回数	第　回	
	認定番号	　	
　　都城市教育委員会　宛て

　　下記の療養補償を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	　　　　　　　(〒　　　　　　　　)
請求者の住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　印	
1
補償費用の受領委任	　　この請求書による療養補償の費用の受領を　　　　　　に委任します。
委任者の氏名　　　　　　　　印　　	
	　　上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。
受任者の住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　	
2
被災職員に関する事項	所属学校	職名	
	氏名
　　年　　月　　日生(　　歳)	負傷又は発病の年月日	年　　月　　日	
3　診療費	内訳は「9診療費請求明細」欄記載のとおり	円	
4　看護料	□　看護師
□　付添婦　　　　　　年　　月　　日から
□　その他　　　　　　年　　月　　日まで　　　日間	円	
5　移送費	交通費
　　　から　　まで　　キロメートル	□片道
□往復　　回	円	
	その他の移送費	円	
6　上記以外の療養費	　	円	
7　療養補償請求金額
(3～6の合計額)	　	円	

８　送金希望の場合	振込先金融機関名	銀行　　　支店	※受理	年　　月　　日　　	
	□普通預金　　□当座預金	※決定金額	円　　	
	口座番号	　	※通知	年　　月　　日　　	
	口座名義	　	※支払	年　　月　　日　　	
※9　診療費請求明細	
傷病名	ア

イ

ウ	(2)	ア　年　月　日
イ　年　月　日
ウ　年　月　日	診療期間	年　月　日
　　　から
年　月　日
　　　まで	
		始日
診療開				
				診療実日数	日	
診療料	初診	時間外・休日・深夜　　回　　点	転帰	年　　　月　　　日	
	　	再診　　　　　　回
内科再診　　　　　　回
時間外　　　　　　回
休日・深夜　　　　　　回		治癒	継続	転医	中止	死亡	
			　	　	
	指導	　　　　　　　　　　　回			
	　	普通　　　　　　回
夜間　　　　　　回
深夜・暴風雨雪・難路　　回			
投薬料	内服	薬剤　　　　　　単位
調・処　　　　　　回			
	屯服	薬剤　　　　　　単位
調・処　　　　　　回			
	外用	薬剤　　　　　　単位
調・処　　　　　　回			
注射料	皮下筋肉内　　　　　　　　回
静脈内　　　　　　　　　　回
その他　　　　　　　　　　回			
処置料	　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　回
薬剤　　　　　　　　　　　回			
(7)	　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　回
薬剤　　　　　　　　　　　回			
麻酔料
手術・				
検査料	　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　回
薬剤　　　　　　　　　　　回			
(9)	　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　回			
ゲン料
レント				
その他	　	　	　	
入院	入院年月日	年　　月　　日	　	　	
	病院	基食	看特２	
　入院時基本診療料
(室料・看護料・給食料)点食有　　×　　日間
食無　　×　　日間
特食　　×　　日間
　入院時医学管理料
　2週間以内　×　日間

　2週間超～
　1月以内　×　日間

　1月超～
　3月以内　×　日間

　3月超　　×　日間			
			看特１				
		普通					
			看１				
	診療所						
			看２				
		基・寝・衣					
			看３				
	その他	　			
(12)　診療報酬点数表により計算できるもの	合計点数×1点単価	円	
(13)　診療報酬点数表により計算できないもの	　	円	
(14)　診療費請求合計額	(12)＋(13)	円	
　　上記の事項は事実と相違ありません。(この欄の記入は、診療に当たった医療機関に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。)

　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　	
診療機関の	名称
医師の氏名　　　　　　　　印	
　	

　［注意事項］
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。

　　2　「1　補償費用の受領委任」の欄は、診療に当たった医療機関等に療養補償の費用の受領を委任しようとする場合のみ記入すること。

　　3　「4　看護料」及び「5　移送費」については、費用の領収書又はこれに代わる証明書及び明細書を添付すること。

　　4　「6　上記以外の療養費」の欄には、入院費に食事代を含まない場合の食事料及び「3　診療費」に含まれない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、その領収書及び明細書を添付すること。

　　5　「※9　診療費請求明細」の欄の記入に代えて同様事項を記載した医師、歯科医師又は柔道整復師の証明書を添付してもよいこと。

　　6　「(13)診療報酬点数表により計算できないもの」の欄には、金額及びその明細(例えば診断書料、入院室料差額等)を記入すること。