様式第3号(第6条関係)

療養の給付請求書

　	認定番号	　	
　　都城市教育委員会　宛て

　　下記の医療機関における療養の給付を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	　　　　　　　(〒　　　　　　　)	
	請求者の住所	　	　	
	ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
1
被災職員に関する事項	所属学校	職名	
			
	氏名
年　　月　　日生(　　　歳)　	
	負傷又は発病の年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
2
療養を受けようとする医療機関	(新)
所在地	
	名称	
	(旧)
所在地	
	名称	

※受理	年　　月　　日	※通知	年　　月　　日	

　［注意事項］

　　1　※印の欄には、記入しないこと。
　　2　「2　療養を受けようとする医療機関」の欄には、請求者が療養を受けようとする医療機関の所在地及び名称を記入し、現在療養を受けている医療機関を変更しようとする場合には、新旧の医療機関の所在地及び名称を記入すること。