様式第1号(第2条関係)
(表)
公務災害発生報告書
年　　月　　日　　

　　都城市教育委員会　宛て

印　　	
災害発生日時	年　　月　　日　午	前
後	時　　分ごろ	
災害発生の場所	　	
被災職員氏名	　　　　　　　男　　　　年　　月　　日生
　　　　　　　女　　　　(　　　　　歳)	
職名	　	職員となった年月日	年　　月　　日	
被災当時の職務内容	　	
傷病名	　	傷病の部位及びその程度	　	
傷病の経過	　□療養中
　□死亡(　月　日　時ごろ)	休業日数見込み	　　　日位	
災害発生の状況及び原因	
補償を受けるべき者	氏名	　	続柄又は関係	　	
	住所	(〒　　　―　　　)　(電話　　　　　　　　　　　)	
※受理	年　　月　　日	※
認定	年　　月　　日
公務上　　・　　公務外	
※通知	年　　月　　日			

(裏)
　(注意事項)
1　※印の欄には、記入しないこと。
2　「災害発生の状況及びその原因」の欄の記入に当たって別紙を用いるときは、本欄に「別紙のとおり」と記入すること。
3　この報告書には、次に掲げる書類を添付すること。
　(1)　医師の所見又は診断書、定期健康診断の記録、既往歴等公務によるものであるかどうかを認定するために参考となる事項を記載した書類
　(2)　災害が第三者の行為によって生じたものである場合には、第三者行為報告書(民法上の契約をしたときは、その写し)
　(3)　その他現認書又は事実証明等参考となる書類