様式第２号（第５条関係）

耐震改修工事施工状況報告書

　建築物の耐震改修の促進に関する法律第22条第１項の規定により認定申請を行う次の建築物の耐震改修工事の施工状況を報告します。
なお、この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

都城市長　　　　　　　　　　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者 氏 名　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事監理者氏名                          ㊞
１　建築物の概要
名称		
所在地		
用途		構造		階数		
工事種別		延べ面積	㎡	建築面積	㎡	
特記事項
	
２　耐震改修工事の概要
耐震改修計画の作成者	資格	（　　）建築士（　　　　　　　 ）登録第　　　　　　号	
	氏名		
	建築士事務所の
名称及び所在地	（　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第 　　　　号

　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－　　　　　	
工事期間		
工事監理者	資格	（　　）建築士（　　　　　　　 ）登録第　　　　　　号	
	氏名		
	建築士事務所の
名称及び所在地	（　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第 　　　　号

　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－　　　　　	
工事施工者	名称		
	所在地	

　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－　　　　　	
（注）申請者及び工事監理者の氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。