様式第１号（第５条関係）

現況調査報告書

　建築物の耐震改修の促進に関する法律第22条第１項の規定により認定申請を行う次の建築物の現況調査の結果を報告します。
なお、この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

都城市長　　　　　　　　　　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　調査者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
１　建築物の概要
名称		
所在地		
増・改築等の履歴	

	
確認済証	番号		
	年月日		
検査済証	番号		
	年月日		
２　調査者
調査者の資格及び氏名	（　　）建築士（　  　　　　   ）登録第　　　　　　号	
		
建築士事務所の名称	（　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第 　　　　号	
		
建築士事務所の所在地	
電話番号（　　　　）　　　－　　　　　	
３　調査結果の概要
耐震関係規定（法第５条第３項第１号）
	□ 適合　　□ 不適合（□ 既存不適格）
	
	不適合（既存不適格）の内容		
国土交通大臣が定める基準（法第22条第２項）	□ 適合　　□ 不適合（□ 既存不適格）	
	不適合（既存不適格）の内容		
（注）申請者及び調査者の氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。