様式第10号（第２条関係）

年　　月　　日　

　都城市長　宛て

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在
地、名称及び代表者の氏名、電話番号

生産物採取許可申請書

下記のとおり生産物の採取の許可を受けたいので申請します。

記

採取場所	都城市	
採取品名		
採取数量及び採取面積		
採取方法		
採取期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日まで	
添付書類	１　位置図、２　平面図、３　求積図、４　断面図、５　利害関係人の同意書、６　不動産登記法第14条第１項の地図又は同条第４項の地図に準ずる図面の写し	

上記申請については、許可する。
都城市指令第　　　　　号　　

　　　年　　月　　日　　　　　都城市長　　　　　　　　　　　　　印
（教示）