様式第７号（第７条関係）

年　　月　　日　

　都城市長　宛て

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在
地、名称及び代表者の氏名、電話番号

工作物等完成（法定外公共物原状回復）届

　　　　年　　月　　日付で許可となった下記の工作物設置（公共物占用）については、　　　年　　月　　日に完成（原状回復）したので、届けます。

記

土地の名称	１　水路敷　　　　２　道路敷　　　３その他（　　　　　）	
占用の目的及び態様		
工事場所	都城市	
工事内容		
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　　号	
その他