様式第６号（第４条関係）

年　　月　　日　

　都城市長　宛て

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在
地、名称及び代表者の氏名、電話番号

法定外公共物占用許可期間更新申請書

　下記のとおり法定外公共物の占用の許可の期間更新を受けたいので申請します。

記

土地の名称	１　水路敷　　　　２　道路敷　　　３その他（　　　　　）	
占用の目的及び態様		
占用場所	都城市	
占用面積		
許可期間	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　　号
　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
更新期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
添付図面		

上記申請については、許可する。
都城市指令第　　　　　号　　

　　　年　　月　　日　　　　　都城市長　　　　　　　　　　　　　印
（教示）