様式第５号（第３条関係）

年　　月　　日　

　都城市長　宛て

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在
地、名称及び代表者の氏名、電話番号

法定外公共物占用変更許可申請書

　下記のとおり法定外公共物の占用の許可の変更を受けたいので申請します。

記

土地の名称	１　水路敷　　　　２　道路敷　　　３その他（　　　　　）	
変更の目的及び態様		
変更場所	都城市	
変更面積		
変更期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までを
　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までに	
添付図面		

上記申請については、許可する。
都城市指令第　　　　　号　　

　　　年　　月　　日　　　　　都城市長　　　　　　　　　　　　　印
（教示）