様式第４号（第２条関係）

年　　月　　日　

　都城市長　宛て

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在
地、名称及び代表者の氏名、電話番号

竹木流送許可申請書

　下記のとおり竹木流送の許可を受けたいので申請します。

記

土地の名称	１　水路敷　　　　　　　２　その他（　　　　　）	
行為の目的及び態様		
流送場所		
竹木の容積	　　　　　　立方メートル（添付図面のとおり）	
流送期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
添付図面		

上記申請については、許可する。
都城市指令第　　　　　号　　

　　　年　　月　　日　　　　　都城市長　　　　　　　　　　　　　印
（教示）