様式第３号（第２条関係）

年　　月　　日　

　都城市長　宛て

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在
地、名称及び代表者の氏名、電話番号

法定外公共物工事許可申請書

　下記のとおり法定外公共物の工事の許可を受けたいので申請します。

記

土地の名称	１　水路敷　　　　２　道路敷　　　３その他（　　　　　）	
工事の目的及び態様		
行為の種類		
工事の場所	都城市	
工事の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
添付図面		

上記申請については、許可する。
都城市指令第　　　　　号　　

　　　年　　月　　日　　　　　都城市長　　　　　　　　　　　　　印
（教示）