様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　

都城市長　宛て

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在
地、名称及び代表者の氏名、電話番号

法定外公共物占用許可申請書

下記のとおり法定外公共物の占用等の許可を受けたいので申請します。

記

土地の名称	１　水路敷　　　　２　道路敷　　　３その他（　　　　　）	
占用等の目的及び態様		
占用等の場所	都城市	
占用等の面積		
占用等の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
添付図面		
占用料の額		

上記申請については、許可する。
都城市指令第　　　　　号　　

　　　年　　月　　日　　　　　都城市長　　　　　　　　　　　　　印
（教示）