様式第７号（第７条関係）

委任状

　　受任者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　    　　

　私は、上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。

　　□ 認可地縁団体印鑑の登録の申請に関すること。
□ 認可地縁団体印鑑登録証明書の交付申請及び受領に関すること。
□ 認可地縁団体印鑑の登録の廃止の申請に関すること。

　なお、このことについて問題が生じてもその一切の責任を負い、貴市には迷惑をかけません。

　　　　　年　　月　　日

　　委任者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代表者等）
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　 

（注意事項）
　１　地方自治法施行規則第19条第１項第１号トに規定する代理人の告示が行われている認可地縁団体に限り、委任状を添えて代理人による申請等をすることができます。
　２　認可地縁団体印鑑の登録及び登録されている認可地縁団体印鑑の亡失に係る登録廃止の申請の場合は、委任者（代表者等）の印は、本市において登録されている代表者等の個人の印鑑(実印)を押印してください。