様式第１号（第２条関係）
（第１面）
　　　　年　　月　　日
都城市長　　　　　　　　　　宛て
申請者氏名　　　　　　　　　　　　印
（法人にあってはその名称及び代表者氏名）　　　

建築物特例許可申請書

　都城市特別用途地区における建築物の制限に関する条例第４条第２項ただし書の規定により許可を申請します。
　この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
１　申請者
　(1) 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ	
　(2) 氏名	
　(3) 郵便番号	
　(4) 住所	
　(5) 電話番号		
２　代理者
　(1) 資格	（　　）建築士	（　　　　）登録第   　　　　　号
　(2) 氏名	
　(3) 建築士事務所名	（　　　）建築士事務所	（　　　）知事登録第　　　　　 号
　(4) 郵便番号	
　(5) 所在地	
　(6) 電話番号		
３　設計者
　(1) 資格	（　　）建築士	（　　　　）登録第   　　　　　号
　(2) 氏名	
　(3) 建築士事務所名	（　　　）建築士事務所	（　　　）知事登録第　　　　　 号
　(4) 郵便番号	
　(5) 所在地	
　(6) 電話番号		

※手数料欄	
※受付欄	※決裁欄	※許可番号欄	
　　 年 　　月 　　日		　　 年 　　月 　　日	
第　　　　　　　号		第　　　　　　　号	
係員印		係員印	
※公告欄	※公開による意見の聴取の
期日欄	※建築審査会同意欄	
　　 年 　　月 　　日	　　 年 　　月 　　日		
第　　　　　　　号	第　　　　　　　号		
係員印	係員印		

（第２面）
建築物及びその敷地に関する事項	
１　地名地番　　	
２　住居表示　　	
３　防火地域　　　□防火地域　　　□準防火地域　　　□指定なし	
４　その他の区域、地域、地区又は街区　	
５　道路
　(1) 幅員	
　(2) 敷地と接している部分の長さ	
６　敷地面積
　(1) 敷地面積　　　ア　（　　        ）（　　　　　　）（　　　　　　）（　　　　　　）
　　　　　　　　　　イ　（　　　　　　）（　　　　　　）（　　　　　　）（　　　　　　）
　(2) 特別用途地区の種類 （            ）（　　　　　　）（　　　　　　）（　　　　　　）
　(3) 用途地域等　　　　（            ）（　　　　　　）（　　　　　　）（　　　　　　）
　(4) 敷地面積の合計　　　ア　　
　　　　　　　　　　　　　イ
　(5) 敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値
　(6) 敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値 
　(7) 備考	
７　主要用途　　　（区分       ）	
８　工事種別
□新築　□増築　□改築　□移転　□用途変更	
９　建築面積	（申請部分　　　　）（申請以外の部分）（合計　　　　　）
　(1) 建築面積	（　　        　　）（　　        　）（　　        　）
　(2) 建ぺい率　　	
10　延べ面積	（申請部分　　　　）（申請以外の部分）（合計　　　　　）
　(1) 建築物全体	（　　        　　）（　　        　）（　　        　）
　(2) 地階の住宅の部分	（　　　　　　　　）（　　　　　　　）（　　　　　　　）
　(3) 共同住宅の共用の廊下等の部分
	（　　　　　　　　）（　　　　　　　）（　　　　　　　）
　(4) 自動車車庫等の部分（　　        　　）（　　        　）（　　        　）
　(5) 住宅の部分	（　　        　　）（　　          ）（　　        　）
　(6) 延べ面積　　
　(7) 容積率　　	
11　建築物の数
　(1) 申請に係る建築物の数　　　　
　(2) 同一敷地内の他の建築物の数　	
12　工事着手予定年月　　　　    年　　月	
13　工事完了予定年月　　　　　　年　　月	
14　その他必要な事項
	
15　備考

（第３面）
建築物別概要	
１　番号　　	
２　工事種別等　	□新築　　□増築　　□改築　　□移転　　□用途変更　　□既設	
３　構造　　　　　	造　	一部　　　　　　　　造	
４　高さ
　(1) 最高の高さ　　　　
　(2) 最高の軒の高さ　　	
５　階別用途別床面積
　(1) 階別用途別
        (用途の区分)(具体的な用途の名称)(申請部分　　　)(申請以外の部分)(合計　　　)
  (　　階)  (       )(　　　　　　　　　)(　　　 　　　 )(　　　　　    )(　        )
           (       )(            　　　)(　　　        )(　　　　　    )(　        )
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
  (　　階)  (       )(                  )(　　　        )(　　　　　    )(　        )
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
  (　　階)  (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
  (　　階)  (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
  (　　階)  (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
　(2) 用途別
        (用途の区分)(具体的な用途の名称)(申請部分　　　)(申請以外の部分)(合計　　　)
           (       )(              　　)(　　　        )(　　　　　    )(　        )
           (       )(            　　　)(　　　        )(　　　　　    )(　        )
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
           (       )(　　　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)	
６　その他必要な事項

７　備考