様式第38号（第41条関係）
代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状

　　　　　　　　　宛て

　　年　　月　　日付都城市指令　第　　号　で支給決定を受けた（補装具名）の引渡しを受け、次のとおり利用者負担額を支払いましたので、補装具費の支払いを請求します。なお、その受領の権限を下記の事業者に委任します。

補装具価格（基準額）
※差額自己負担等、補装具費の対象とならないものは除く。	円	
利用者負担額	円	
補装具費請求額	円	

　　年　　月　　日

請求者兼委任者　　住    　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（障害者又は
　障害児の保護者） 　氏  　  名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

上記の受領の権限を受任しました。なお、支払いについては、下記口座に振り込んでください。

　　年　　月　　日

　　　　　　　    住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
受任者　　　    名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（事業者）　　    代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　　　    口座