様式第29号(第32条関係)
自立支援医療移送等承認通知書	

都城市指令第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった(治療材料・施術・移送)については、下記のとおり承認します。

記	
施術者氏名及び住所	　	
承認事項	期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　回)	
	料金	1日料金	日数(回)	金額	備考	
		円	　	円	　	
	移送又は治療材料の名称及び数量概算額	　	
備考