様式第28号(第32条関係)
自立支援医療移送等承認申請書	

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　宛て

氏名　　　　　　　　　　㊞　

　下記のとおり(治療材料・施術・移送)が必要ですので、申請します。

記	
指定自立支援医療機関名	　	主たる医師名及び印	㊞　	
１　治療材料	物品名	単価	数量	金額	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
２　施術	施術者の氏名及び住所	　	
	期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　回)　	
	料金	1日料金	日数	金額	備考	
		円	　	円	　	
	処方	　	　	　	　	
３　移送	
　　　　自宅より病院まで(　　　　km　　　　片道、往復)

　　　　見積り金額　　　　　　　　円	
　不要の文字は、抹消してください。