様式第25号（第29条関係）
　　年　　月分　自己負担額上限管理表
受診者		受給者番号		

　自己負担上限月額　　　　　　　　円　　
下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付	医療機関名	確認印	
月　　日		㊞	

日　付	医療機関名	自己負担額	月間自己負担額
累積額	自己負担額
徴収印	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞	
月　　日				㊞