様式第5号(第10条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

都城市長　　　　　　　　　　印

火葬済証明書

　　下記のとおり、火葬したことを証明します。

記

　1　死亡者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　2　死亡年月日　　　　　　　　年　　月　　日

　3　火葬場所　　　都城市斎場

　4　火葬年月日　　　　　　　　年　　月　　日