様式第44号(第43条関係)
年　　月　　日　
　都城市長　　　　宛て

高額障害福祉サービス費に関する委任の届出書

委任者	フリガナ	　	受給者証番号	
	支給決定障害者等氏名	㊞　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　月　日　	続柄	
支給決定に係る障害児氏名	　			　	

　私は、下記の者を受任者と定め、上限額管理において算定される高額障害福祉サービス費に移行する利用者負担額について、下記受任者が高額障害福祉サービス費の支給申請及び受領を行うことを委任します。
記
受任者	事業所番号	　	
	事業者及びその事業所の名称	　	
	事業所所在地及び連絡先	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

上記に関する高額障害福祉サービス費を以下の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	1　普通　2　当座　3　その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　								
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

市町村記入欄
領収書確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考