様式第43号(第43条関係)
(受領委任払用)
高額障害福祉サービス支給申請書

年　　月　　日　

(請求先)
　　都城市長　　　　宛て
　	申請者	事業所番号	　	
		事業者及びその事業所の名称	　	
		代表者名	㊞　	
		事業所所在地及び連絡先	　	

　下記の支給決定障害者等に係る高額障害福祉サービス費の支給について、支給決定障害者等からの委任に基づき下記のとおり申請します。

記
請求金額	円	
申請に係るサービス提供月	年　　　　　　月分　　　　	

受給者証番号	　	
支給決定障害者等氏名	　	
支給決定に係る障害児氏名