様式第40号(第42条関係)
都城市指令第　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　印　　

補装具費代理受領業者登録通知書

　補装具費代理受領業者として次のとおり登録しましたので、都城市障害者総合支援法施行細則第42条第3項の規定に基づき通知します。

記

1　事業者に関する登録

　(1)　名称

　(2)　代表者

　(3)　所在地

2　事業所に関する登録

　(1)　名称

　(2)　代表者

　(3)　所在地

　(4)　連絡先

3　取扱補装具の種目