様式第39号(第42条関係)
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者氏名　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　㊞

補装具費代理受領業者登録申請書

　補装具費の代理受領に係る契約を締結したいので、都城市障害者総合支援法施行細則第42条第2項の規定に基づき、必要書類を添えて申請します。

フリガナ	　	
事業所名称	　	
フリガナ	　	
代表者の氏名
(事業所)	　	
事業所の所在地	(〒　　　―　　　　)	
連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
取扱補装具種目
(取扱をする種目の左に○印を記入してください。)	　	骨格構造義肢(※)	　	眼鏡	　	児童用頭部保持具	
	　	殻構造義肢(※)	　	補聴器	　	児童用排便補助具	
	　	装具	　	車いす	　	歩行補助つえ	
	　	座位保持装置	　	電動車いす	　	重度障害者用意思伝達装置	
	　	盲人安全つえ	　	歩行器	　	　	
	　	義眼	　	児童用起立保持具