様式第37号(第40条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　宛て
居住地　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　　
電話番号　　　(　   )　 　　　　　　　

補装具費支給請求書

請求額　　金　　　　　　円

(ただし、　　　年　月　日付都城市指令　第　　　号で支給決定を受けた補装具費として)

金融機関名	銀行　　　　　　　　本店　　　　　　
農協　　　　　　　　支店　　　　　　
信用金庫　　　　　　　　本所　　　　　　
支所　　　　　　	
預金種目	当座　・　普通	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
名義人氏名	フリガナ	
	　	

(1)　補装具費支給券及び領収書を添付してください。
(2)　銀行等の口座は、請求者(申請者)本人名義の口座に限ります。
　　(本人名義の口座をお持ちでない場合、委任状が必要です。)