様式第35号（第38条関係）
補装具費支給券
支給番号	第　　　　　号	支給決定日	　　　　年　　月　　日	
対象者	住　所		
	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名		
	生年月日	　　　　年　　月　　日	性別		電話番号		
補装具業者	名称			
	所在地			
	電話番号			
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円　	円　	円　	円　	
月額負担上限額			
円　　			

上記のとおり決定する。
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　印　　　	
判定検査	判　定年月日		判定員職氏名		
受領	受　領年月日		受領者氏　名		本人との関係