様式第31号(第34条関係)
年　　月　　日
　　　　　　宛て

居住地　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞　

自立支援医療受給者証再交付申請書

　次の理由により受給者証の再交付を受けたいので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第33条第1項の規定により申請します。

1　理由　　紛失しました。
　　　　　 破損しました。
　　　　　 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

※　破損等の受給者証は、返納してください。
※　再交付後受給者証を発見したときは、速やかに返納してください。