様式第16号(第13条関係)

　都城市長　　　　宛て

介護給付費等利用者負担額減額・免除申請書

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第31条の規定に基づき、次のとおり介護給付費等の利用者負担額の減額・免除を申請します。
申請年月日　　　　年　　月　　日
フリガナ	　	受給者証番号											
支給（給付）
決定障害者
(保護者)氏名	　　　　　　　　　	生年月日	年　　月　　日	
居住地	〒　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
支給決定に係る障害児氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	
申請の理由		
備考
　１　この申請書は、災害等による住宅等の損害、生計中心者の死亡、長期入院等による著し　　い収入減、事業の廃止等による生計中心者の著しい収入減、農作物の不作、不良等による　　生計中心者の著しい収入減があった場合に、申請することができます。
　２　申請の理由は、１の事実について記入してください。
　３　この申請書には、受給者証及び上記事実を確認できる書類を添付してください。ただし、　　公簿等で確認できる場合には、省略することができます。

申請書提出者	□支給（給付）決定障害者等(本人)　　□本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒　　　　　　　　　□申請者住所に同じ

電話番号　　　　　　　　　　	

市記入欄
収入状況確認	災害状況確認	備　　考