様式第４号（第５条、第17条関係）
都城市指令第　　　号　
 年 　 月 　 日　

　　　　　　　様

都城市長   　　印　　　

サービス等利用計画案提出依頼書

　　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（第22条第４項、第24条第３項、第51条の７第４項）・児童福祉法（第21条の５の７第４項、第21条の５の８第３項）の規定に基づき、支給（給付）要否決定を行うに当たって、サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案の提出を求めます。
    提出に当たっては、下記の書類を併せて提出願います。

記

　　・計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書
　　　※既に計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給の期間内である時は、提出不要。

　　・計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書
　　　※既に計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援・障害児相談支援を担当する事業者変更がない場合は、提出不要。

提出先　　　　都城市　　　課　 　
都城市姫城町６街区２１号　　

提出期限　　　　　　　年　　月　　日