様式第８号（第１４条関係）
労働相談票
（番号　　　　　　）	処理欄	
都道府県		市町村名		届出等		
受付年月日	　　　　年　　月　　日	１.通報　２.届出　３.相談	１.来庁　２.電話　３.ＦＡＸ・郵送等	来庁等		
受付機関名		対応者名		局		
				部署		
届出(被虐待)者
氏　　　　　名		性　別	生年月日	年 齢	性別		
		１.男　２.女　３.不明					
	１.～２０歳　２.２１～３０歳　３.３１～４０歳　４.４１～５０歳　５.５１～６０歳　６.６１歳～　７.不明	年齢		
	事業所への氏名の通知　　　　　　　　　　　　　（　諾　・　否　）		
	市町村、都道府県又は都道府県労働局からの連絡　（　諾　・　否　）		
障害の種類	1.身体障害　2.知的障害　3.精神障害
4.その他(　　　　　　　)
5.不明	就労状況	障害
種類		
		1.正社員　2.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　3.派遣労働者
4.期間契約社員 5.その他(　　　　　　) 6.不明			
住所		就労
状況		
電話番号	(　　　　　)　　　　－　　　　　（携帯）　　　－　　　－		
通報者氏名		性　　別	性別		
		1.男　2.女　3.不明			
	事業所への氏名の通知　　　　　　　　　　　　　（　諾　・　否　）		
	市町村、都道府県又は都道府県労働局からの連絡　（　諾　・　否　）		
被虐待者との関係	1.事業所内労働者　2.被虐待者の家族　3.行政機関等　4.その他(　　　　　　)　5.不明	関係		
住所			
電話番号	(　　　　　)　　　　－　　　　　（携帯）　　　－　　　－		
事業所名		事業所への通報内容の通知
（　諾　・　否　）		
代表者職氏名			
担当者職氏名			
所在地			
電話番号	(　　　　　)　　　　－　　　　　（携帯）　　　－　　　－		
規模	1.10人未満　2.10～49人　3.50～99人　4.100～299人　5.300人以上　6.不明	規模		
業種	1.製造業　　2.情報通信業　　3.運輸･郵便業　　4.卸売･小売業
5.金融･保険業　 6.医療･福祉　 7.サービス業　 8.1～7以外　 9.不明	業種		

虐待者氏名		性　別	生年月日	年 齢	性別		
		１.男　２.女　３.不明					
年齢区分	１.～２０歳　２.２１～３０歳　３.３１～４０歳　４.４１～５０歳　５.５１～６０歳　６｡６１歳～　７.不明	年齢		
被虐待者との関係	1.使用者(役員)　2.上司　3.同僚　4.部下　5.その他(　　　　)　6.不明	関係		
虐待の種類	10.身体的虐待　20.性的虐待　30.心理的虐待　40.放棄･放任　50.経済的虐待
41.放棄･放任(身体的虐待)　42.放棄･放任(性的虐待)　43.放棄･放任(心理的虐待)	種類		
虐待の内容及び
発生原因			
希望する使用者に対する措置