様式第５号（第７条関係）
第　　　　　号　
障害者虐待事案に係る援助依頼書
年　　月　　日　
警察署長　様

都城市長　　　　　　　印

障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律第12条第1項及び同条第2項の規定により、次のとおり援助を依頼します。	
依頼事項	日時	　　　　年　　月　　日　　　　　時　　分 ～　　　時　　分	
	場所		
	援助方法	□調査の立会い
□周辺での待機　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
障害者	障害の内容		
	（ふりがな）
氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日生（　　　歳）	
	住所	□上記の援助依頼場所に同じ
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	電話	（　　　　　　）　　　－　　　　　　　番	
	職業		
養護者等	（ふりがな）
氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日生（　　　歳）	
	住所	□上記の援助依頼場所に同じ
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	電話	（　　　　　　）　　　－　　　　　　　番	
	職業等		
	障害者との関係	□親　□祖父母　□配偶者　□子　□子の配偶者　□兄弟姉妹
□その他の親族（　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
虐待の状況	行為類型	□身体的虐待　　□性的虐待　　　□心理的虐待
□放棄・放任　　□経済的虐待	
	虐待の内容		
障害者の生命又は身体に重大な危険が生じていると認める理由		
警察の援助を必要とする理由		
担当者・連絡先	　所属・役職		氏名		
	電話（　　　　　）　　　－　　　　　番　内線
携帯電話　　　　－　　　　－　　　　番