様式第２号（第５条関係）

障害者虐待リスクアセスメント・チェックシート
氏 名		担当者・機関		評定年月日	年　　　月　　　日	
Ⅰ　虐待の程度　　　　（「状況」欄：該当する・・・○、疑い・・・△、不明・・・？）	
Ⅰ－１　現在の虐待の状況	状況	特記事項	
最　重　度	身体的虐待	身体のいずれかの部位に、入院を必要とする外傷・骨折・火傷がある			
		健康に有害な食物や薬物を与えられている			
		本人の自殺企図			
		一家心中(未遂を含む)			
		四六時中、ベッドや部屋に拘束・監禁されている			
		法定の労働安全・衛生を遵守されていない職場で働かされている			
	ネグレクト	脱水・栄養不足による衰弱がある			
		潰瘍や褥瘡が悪化している			
		口腔内の出血・腫れ			
		治療中の服用薬を飲んでいない、飲ませてもらえない			
		生命にかかわる医療拒否がある（宗教やオカルトを理由とする場合を含む）			
		ライフラインがすべて止まっている			
	性的虐待	性行為・わいせつな行為を強要されている			
		性風俗業で働くことを強要されている			
		性感染症に罹患している			
	経済的虐待	本人名義の預貯金・資産が家族・他人に不当に流用・処分されている			
		悪徳商法の業者に多額の金銭を巻き上げられている			
		最低賃金以下で働かされている			
重　度	身体的虐待	身体のいずれかの部位に、通院を必要とする外傷・骨折・火傷がある			
		外出・通信が著しく制限されている			
	ネグレクト	著しい体重の増減がある			
		偏食・不衛生・不眠によって健康に明らかな問題がある			
		家族と同居しているが、実質的な世話・介護者はいない			
		必要な福祉サービスを受けることができない			
		必要な医療を受けることができない			
		医療機関の指示と異なる服薬調整が行われている			
		本人が家出・徘徊をしても放置するか、無関心である			
	心理的虐待	家族の自殺企図			
		家族や身近な人から本人の意向にそぐわない宗教・オカルトを強要される			
	性的虐待	性的ないやがらせ、はずかしめを受けている			
		障害を理由に、他者が交際する異性との関係を引き裂く			
	経済的虐待	本人名義の預貯金・資産が本人の了解なく家族・他者に管理されている			
		遺産相続等で差別的な扱いを受けている			
		悪徳商法の業者に接近されている			
中　度	身体的虐待	通院を必要とするほどではないが、治療の必要な外傷・火傷がある			
		繰り返し傷・あざがある			
		外出・通信が自由にできない、行事への参加を制限されている			
	ネグレクト	健康問題につながる可能性のある偏食や不衛生等、衣食住の不適切さある			
		必要な医療を受けることを制限されることがある			
		必要な福祉サービスの利用を制限されることがある			
		本人がしばしば欠席・欠勤していても連絡をしてこないか、無関心である			

中　度	心理的虐待	無視・暴言・乱暴な扱い・締め出し・懲罰的な扱いによって情緒的問題が出ている			
		必要な医療・福祉サービスの内容と周囲が勝手に決める			
		養護者から強い拒否感の訴えがある			
	性的虐待	障害を理由に、他者から異性との交際を禁じられている			
		他者から強い拒否感の訴えがある。			
	経済的虐待	「小遣いがあまりもらえない」と訴える			
		周囲の人間から金品をたかられている			
軽　度	身体的虐待	治療の必要はない程度の外傷がある			
		養護者から暴力を振るってしまうとの訴えがある			
	ネグレクト	健康問題がただちに生じるほどではないが、衣食住の不適切さがある			
		本人・周囲ともに必要な医療や福祉サービスの内容を考えることができない			
	心理的虐待	無視・暴言・乱暴な扱い・締め出し・懲罰的な扱いを受けている			
		家族の間にけんかや争いごとがしばしば起きる			
		養護者から拒否感の訴えがある			
Ⅰ－２　過去の不適切な状況	状況	特記事項	
重　度	虐待による入院歴、分離保護歴がある（子ども期を含む）			
	ＤＶによる入院歴、分離保護歴がある			
	子ども期からずっと必要な支援を受けていない			
	性的虐待をこうむった経験がある			
	性風俗業で働いた経験がある			
中　度	虐待による通院歴がある			
	不安定な性的交友関係の継続的経験がある			
	本人以外の家族、ＤＶや虐待による通院歴、分離保護歴がある			
軽度	虐待の通告歴がある			
	本人以外の家族に、ＤＶや虐待による通院歴がある			
Ⅰ－３　本人と虐待者の距離・パーワーバランス	状況	特記事項	
本人と虐待者は同居	虐待者は一人 （ 身近に虐待を抑止できる人が ： いる　　いない ）			
	虐待者は複数 （ 身近に虐待を抑止できる人が ： いる　　いない ）			
本人と虐待者は
日中ほとんど共有	虐待者は一人 （ 身近に虐待を抑止できる人が ： いる　　いない ）			
	虐待者は複数 （ 身近に虐待を抑止できる人が ： いる　　いない ）			
虐待者とは
たまに会う関係	虐待者は一人 （ 身近に虐待を抑止できる人が ： いる　　いない ）			
	虐待者は複数 （ 身近に虐待を抑止できる人が ： いる　　いない ）			

（各項に現れない特記事項）
	
評　定	
Ⅰ－１　現在の虐待の状況	□最重度　　　□重度　　　□中度　　　□軽度　　　□問題なし	□不明	
Ⅰ－２　過去の不適切な状況	　　　　　　　□重度　　　□中度　　　□軽度　　　□問題なし	□不明	
Ⅰ－３　距離・パワーバランス	□虐待は抑止できない　　□工夫次第で抑止可能　　□虐待は抑止できている	□不明	
Ⅰ　虐待の程度	□最重度　　　□重度　　　□中度　　　□軽度　　　□問題なし	□不明	

Ⅱ　本人の状況　　　　（「状況」欄：該当する・・・○、疑い・・・△、不明・・・？）	
Ⅱ－１　現在の状況　　該当する項目に○、疑いのある項目に△、（　　）内は具体的補足	状況	特記事項	
身体状況	低体重　　　肥満　　　栄養不良　　　衰弱			
	外傷　　　火傷　　　痣（部位：　　　　　　　　　　　　）			
	虫歯　　　口腔内疾患（　　　　　　　　　　　　　　　　）			
	褥瘡　　　皮膚疾患（　　　　　　　　　　　　　　　　　）			
	性感染症（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）			
	その他の疾患（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）			
生活状況	不潔　異臭　　口臭　　髪のべたつき　　ふけ　　あかぎれ　　しもやけ			
	大食い　　　　盗み食い　　　　偏食			
	睡眠リズムの乱れ　　　　不眠　　　　睡眠不足			
情緒	攻撃的　衝動的　　　　怒り　乱暴（ 他者に　　動物に ）			
	怯え（顔色をうかがう　　人を恐れる　　視線をそらす　　おどおどする）			
	抑うつ （ 表情が乏しい　　マスクをかぶったような笑 い）			
	とじこもり　　　　　ひきこもり			
	べたべた甘える			
	（家　　職場　　施設　　その他（　　　　　　　　　））のことを話したがらない			
アディクション	アルコール　　　麻薬・覚せい剤　　　その他の薬物			
（嗜癖・依存）	ギャンブル　　　買い物　　　異性関係			
反社会的・	希死念慮　　　自殺企図			
脱社会的行動	家出の訴え　　　家出企図　　　徘徊			
	万引き　　　窃盗			
	不純異性交遊			
社会生活上の問題	通勤・通所の不安定（ 欠勤・欠席　遅刻　　早退 ）			
	孤立 （ 家　　　職場　　　施設等　　　その他（　　　　　　　　　　　　　） ）			
Ⅱ－２　リスク要因　　　　（「状況」欄：該当する・・・○、疑い・・・△、不明・・・？）	状況	特記事項	
主たる障害以外の病歴	疾病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　歳頃）			
	疾病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　歳頃）			
	疾病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　歳頃）			
現在の養護者との別居歴				
現在の配偶者との別居歴				

（各項目に現れない特記事項）

評　定	
Ⅱ－１　現在の状況	□重度　　　　□中度　　　　□軽度　　　　□問題なし	□不明	
Ⅱ－２　リスク要因	□重度　　　　□中度　　　　□軽度　　　　□問題なし	□不明	
Ⅱ　本人の状況	□重度　　　　□中度　　　　□軽度　　　　□問題なし	□不明	

Ⅲ　虐待者の状況	
Ⅲ－１　現在の状況　　　該当する項目に○、疑いのある項目に△、（　　）内は具体的補足	状況	特記事項	
疾患・障害の有無	認知症　　足腰の弱り			
	精神疾患・精神障害（　　　　　）			
	身体障害　　知的障害　　発達障害			
	その他の疾患（　　　）			
情緒・性格	攻撃的・暴力的・威圧的言動			
	衝動的　　　感情の高ぶりを抑制できない			
	脅迫的・束縛的言動（○○しなさい、○○でなければならない）			
	認知の歪み（自分勝手な受けとめ方・思い込み、自分の考えへの強い執着）			
	共感性の欠如（相手の気持ちや立場を理解できない）			
	孤立　非社会的　対人関係の困難が高い			
アディクション	アルコール　麻薬・覚せい剤　その他の薬物			
（嗜癖・依存）	ギャンブル　買い物　異性関係			
反社会的・脱社会的	希死念慮　自殺企図			
行動	家出企図　徘徊			
	万引き　窃盗			
	福祉サービスの利用・介入に拒否的である			
本人との親密さ、関	拒否（嫌悪する　排除する　厄介者扱い　他の者との差別）			
係性	諦観（本人のことを腐れ縁、自立できない人間とあきらめている）			
	無関心（注意を向けない）			
	支配・執着（思い通りにコントロールしようとする）			
	過度の要求（脅迫的な課題・役割の押しつけ）			
	依存（ひたすら本人のために献身していないと不安になる）			
虐待の認識	否定（していない、知らない、本人の不注意・責任だと言い張る）			
	正当化（行為の事実は認めるが、しつけであると本人の問題を指摘する）			
同居者・同僚・身近	同調（虐待行為を容認し加担する）			
な人の態度	黙認（虐待行為を知っているが、止めさせようとしない）			
	観客（虐待行為を容認し、面白そうに見ている）			
	回避（虐待行為の事実そのものに気づかないふりをする）			
Ⅲ－２　リスク要因　　該当する項目は○、疑いのある項目は△、（　　）内は具体的補足	状況	特記事項	
被虐待・被ＤＶ歴	誰から（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　歳頃）			
	誰から（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　歳頃）			
虐待・ＤＶ歴	誰に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　歳頃）			
	誰に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　歳頃）			

（各項目に現れない特記事項）

評　定	
Ⅲ－１　現在の状況	□重度　　　　□中度　　　　□軽度　　　　□問題なし	□不明	
Ⅲ－２　リスク要因	□重度　　　　□中度　　　　□軽度　　　　□問題なし	□不明	
Ⅲ　本人の状況	□重度　　　　□中度　　　　□軽度　　　　□問題なし	□不明	

Ⅳ　家族の状況	
Ⅳ－１　現在の状況　　　該当する項目に○、疑いのある項目に△、（　　）内は具体的補足	状況	特記事項	
家族関係	高い感情表現を伴う関係			
	・批判的、干渉的コメントが多い			
	・けんか腰や敵意ある相互の言動が目立つ			
	・大きな感情のもつれ、感情の巻き込みが多い			
	束縛的なルールの強制			
	・外出、通信の制限			
	・柔軟性と合理性にかける家庭内役割の強制			
	ひとり親家庭			
	内縁者の同居、出入り			
経済的問題	失業中（求職中　　就職をあきらめている　求職の意志はない）			
	不安定就労（不定期就労　日々雇用　休職中）			
	多額の負債			
	光熱水費・電話代・家賃の滞納			
	本人の障害年金が家族の生計費に重みを持っている			
	準要保護　　　生活保護（ 申請中　受給中 ）			
生活環境	不衛生（ 異臭　　室内にゴミ散乱 ）			
	家事が実質的に営まれていない（食事、洗濯、入浴、掃除）			
関係機関の受け入れ	拒否・抵抗（接触を拒む、電話・訪問に応じない、根深い不信）			
	接触困難（連絡が取れない、応答がない）			
	社会的孤立(近隣や友人、当時者組織との交流がない)			
関係改善の媒介者	本人と虐待者との関係改善を媒介できる第三者の存在（あり：親族、知人　なし）			

（各項目に現れない特記事項）

評　定	
Ⅳ　虐待者の状況	□重度　　　　□中度　　　　□軽度　　　　□問題なし	□不明	

評定シート

氏　名		【評定協議したチーム】
	
評定日	年　　　月　　　日　		
※評定は単独の支援者によるものではなく、虐待対応チームまたは支援機関（支援課、障害者生活支援センター等）が組織的に協議して実施すること

Ａ．事実確認の経過記録	
	実施年月日	実施機関	担当者氏名（必ず複数）	方　　法	
最初の安全確認	年　　月　　日 					
事実確認　　①	年　　月　　日 					
事実確認　　②	年　　月　　日 					
事実確認　　③	年　　月　　日 					

Ｂ．最終評定	
Ⅰ．虐待の状況	最重度　　　　重度　　　　中度　　　　軽度　　　　問題なし	不明	
Ⅱ．本人の状況	重度　　　　中度　　　　軽度　　　　問題なし	不明	
Ⅲ．虐待者の状況	重度　　　　中度　　　　軽度　　　　問題なし	不明	
Ⅳ．家族の状況	重度　　　　中度　　　　軽度　　　　問題なし	不明	
介入の緊急度	非常に高い　　　　　やや高い　　　　　状況の推移次第　　　　　やや低い　　　　　低い
（取り急ぎ介入）　　　　　　（落ち着いて介入）　　　　　　（様子を見て介入）　　
（あまり介入の必要はない）　　　　　　（介入は不要）	
支 援 の
必 要 性	本　人	非常に高い　　　　やや高い　　　　ターゲットを絞った支援を要する　　　　通常の支援
（全面的な多くの支援）　　　　　（多くの支援）　　　　　（部分的でインテンシヴな支援）
（通常支援の範囲内）	
	家　族
（　　　　）	非常に高い　　　　やや高い　　　　ターゲットを絞った支援を要する　　　　通常の支援
（全面的な多くの支援）　　　　　（多くの支援）　　　　　（部分的でインテンシヴな支援）
（通常支援の範囲内）	

Ｃ．支援の利用状況	

Ｄ．虐待対応チーム	
ケースマネジメント機関		
現在の虐待対応チームの構成		
新たに加えるべき機関		

Ｅ．当面する支援の需要課題	
順位	支援課題	対応方法	
１			
２			
３