様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日
                                           
　都城市長　　　　　　　　宛て

          　　                       　　　　団地　　　棟　　　　号
              　　　　　　                   申請者　　　                 

高額所得者明渡期限延長申請書

　住宅の明渡しが指定の期限までにできないので、下記のとおり期限延長を申請します。

                             記

１　申請理由（該当するものに○印を付けること。）
　１　私又は同居者が病気にかかっているため
　２　私又は同居者が災害により著しい損害を受けているため
　３　近い将来収入が著しく減少することが予想されるため
　４　その他の事情
(その他の事情の場合その詳細)

	

  ２　明渡予定年月日　　　　　年　　　月　　　日

　　　※事実を証明する書類を添付してください。