様式第71号（第135条関係）

検査調書

決裁	　	　	　	　	合議	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	

件名	　	
履行場所	　　　　　　市　　　　　　　町	
履行者氏名	　	
契約金額	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
履行期間	　　自　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　至　　　　　　　　年　　　月　　　日	
完了(完成)年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
完了(完成)通知年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
検査結果	　	
検査員意見	　	
備考　必要に応じ、適宜項目を加除修正して使用するものとする。

　　上記のとおり検査しました。

　　　　　　　　年　　月　　日
検査員　職　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印