別記様式(第30条関係)
健康診断を受診しない届出書
　　年　　月　　日
　職員課長　　　　様
(届出者)
所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　私は、健康診断を下記の理由により受診しませんので、届け出いたします。	
健康診断の名称	
理由	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　上記理由により受診しないことを確認しました。

　　　　　　年　　月　　日

所属課(室)等の名称　　　　　　　　　　
所属長の職、氏名　　　　　　　　　　印