様式第2号(第4条関係)
貸与品事故報告書

年　　月　　日

　　　都城市議会議長　　　　様

都城市議会議員　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　下記のとおり貸与品を亡失・損傷しましたのでお届けします。

記

1　亡失・損傷した貸与品の種類及び数量

2　亡失・損傷した日時及び場所

3　亡失・損傷した事実の詳細