別記様式(第6条関係)

セクシュアル・ハラスメントに関する苦情相談について

学校名：　　　　　　

相談員が受けた相談内容等

1　相談日
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

2　相談に係る当事者について

　　・職員間　　　　・職員と保護者　　　　　　・その他(　　　　　　　　　　　)

3　相談者について
　　・被害者　　　　　・加害者と指摘された者　　　・第三者
　　・相談を受けた者　　　　・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

4　相談内容について
　	

※　記入上の留意点
　　2、3については、該当する項目に○を記入し、「その他」の場合は、(　)に内容を記入する。