様式第4号(第11条関係)
点検試験結果記録表
年　　　月　　　日実施

実施者　氏名　　　　　　　　　　　　	
項目	結果記録	処理	
点検	　	　	
試験	　	　	

備考　1　点検欄には、設備及びその付属部分の補修を要する事項又は燃料油の状況等を記入し、変電設備にあっては、供給電路又は負荷についても記入すること。
　　　2　試験欄には、絶縁抵抗・絶縁耐力・接地抵抗・継電器・しゃ断機・絶縁油処理・始動装置・調速機・電圧変動率又は冷却装置等の試験の結果を記入すること。
　　　3　処理欄には、処理の方法・内容及び補修完了年月日等を簡記すること。