様式第3号(第6条関係)
防火対象物点検票
点検項目	点検結果	状況及び措置内容	
	判定	不備内容		
火を使用する設備の位置等	火を使用する設備	設備の位置	□　適	　	　	
			□　否			
		設備の管理	□　適	　	　	
			□　否			
	火を使用する器具	器具の取扱い	□　適	　	　	
			□　否			
	火の使用に関する制限	喫煙等の制限	□　適	　	　	
			□　否			
		がん具用煙火の制限	□　適	　	　	
			□　否			
指定数量未満の危険物の貯蔵及び取扱い	貯蔵又は取扱い数量	□　適	　	　	
		□　否			
	火気の使用制限	□　適	　	　	
		□　否			
	漏れ・あふれ又は飛散の防止	□　適	　	　	
		□　否			
	容器	□　適	　	　	
		□　否			
	計器類の関する監視	□　適	　	　	
		□　否			
	タンク本体	□　適	　	　	
		□　否			
	配管	□　適	　	　	
		□　否			
指定可燃物の貯蔵及び取扱い	可燃性液体類等	火気の使用制限	□　適	　	　	
			□　否			
		漏れ・あふれ又は飛散の防止	□　適	　	　	
			□　否			
		容器	□　適	　	　	
			□　否			
		計器類に関する監視	□　適	　	　	
			□　否			
		タンク本体	□　適	　	　	
			□　否			
		配管	□　適	　	　	
			□　否			
	綿花類等	火気の使用制限	□　適	　	　	
			□　否			
		集積単位	□　適	　	　	
			□　否			
備考　　1　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入する。
　　　　2　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　　　　3　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。