様式第3号(第3条関係)

標石等復元費用請求書

年　　月　　日

　　　　　　　　　様

都城市長　　　　　　　　印

　　都城市地籍調査標石等の保全管理に関する条例施行規則第3条に基づき、標石等の復元に要した費用を下記のとおり請求します。

記

　1　請求金額　　　　　金　　　　　円
　2　納入の期限　　　　　　　　年　　月　　日まで
　3　納入方法　　　　　別紙納入通知書により納めてください。
　4　請求金額の内訳　　別紙標石等復元費用設計書のとおり