様式第11号(第14条関係)
行旅死亡人遺留物品受領書
年　　月　　日　　
　　都城市長　　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　下記のとおり　　　　　　　　に係る遺留物品を受領しました。
記
死亡者	氏名	　	
	住所・居所	　	
受領年月日	　　　　年　　　月　　　日	
受領場所	　	
受領遺留物品内訳	
品名	数量	品名	数量