様式第10号(第14条関係)
行旅死亡人遺留物品引渡通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
都城市長　　　　　　　　印　　
　　　　年　　月　　日付け第　　号で通知した　　　　　　　　様に係る遺留物品を下記により引き渡しますので、お引き取りください。
記
死亡者	氏名	　	
	住所・居所	　	
引渡し年月日	　　　　年　　　月　　　日	
引渡し場所	　	
引渡し遺留物品内訳	
品名	数量	品名	数量