様式第9号(第11条関係)
取扱費用計算書
取扱いに要した費用	遺留金等充当額	差引き請求額	備考	
円	円	円	　	
　1　取扱いに要した費用の内訳
種目	数量又は点数	単価	金額	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
　2　遺留金等充当額内訳
遺留金	遺留有価証券	
区分	数量	金額	区分	券面金額	数量	売却額	
1円
5円
10円
50円
100円
500円
1,000円
5,000円
10,000円	　	円	　	円	　	円	
計	①	計	②	
合計　　　　　　　(①＋②)	円