様式第8号(第11条関係)

行旅死亡人取扱費用弁償請求書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

都城市長　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付け第　　号で通知した　　　　　　　　様に係る取扱費用の弁償金として、下記のとおり請求します。
記
　1　請求金額　　金　　　　　　　　　　円
　2　納入期限　　　　　年　　月　　日までに納めてください。
　3　納入方法　　別添納入通知書により納めてください。
　4　請求金額の内訳　　別紙取扱費用計算書のとおりです。