様式第6号(第8条関係)
救護費用計算書
救護に要した費用	(被救護者支払額)	差引き請求額	備考	
円	円	円	　	
　(救護に要した費用の内訳)
種目	数量又は点数	単価	金額	備考	
　	　	円	円	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計