様式第5号(第8条関係)

行旅病人等救護費用弁償請求書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

都城市長　　　　　　　　印

　　当市が救護した　　　　　　　　様に係る救護に要した費用の弁償として下記のとおり請求します。
記
　1　請求金額　　金　　　　　　　　　　円
　2　納入期限　　　　年　　月　　日までに納めてください。
　3　納入方法　　別添納入通知書により納めてください。
　4　請求金額の内訳　　別紙救護費用計算書のとおりです。