様式第3号(第6条関係)
行旅病人等留置救護決定通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
都城市長　　　　　　　　印　　
　　　　年　　月　　日付け第　　号で通知した　　　　　　　　様に係る引取りの期間を下記理由により次のとおり延長することにしましたので、当該期日までに引き取ってください。
延長した指定引取期間	　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
記
被救護者	氏名	　	
	住所・居所	　	
引取期間延長理由